L'observatoire des Usages de l'Internet-Bulletin 2

Bulletin d'adhésion
Observatoire des Usages de l'Internet

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Coordonnées personnelles (personne physique ou représentant de la personne morale)
Nom, prénom	: ...................................................................................
Adresse	: ...................................................................................
Tél./Fax	: ...................................................................................
Mél	: ...................................................................................

Coordonnées professionnelles (facultatives pour une personne physique)
Fonction	: ...................................................................................
Organisme	: ...................................................................................
Adresse de l'organisme	: ...................................................................................
Tél./Fax	: ...................................................................................
Mél	: ...................................................................................

Principaux points sur lesquels je pourrai participer au travail de l'O.U.I. :

Site Web http://archive.oui.net

Relais des actions de l'O.U.I. (préciser le champ couvert) :

	Champ régional
	Champ universitaire
	Champ associatif

Participation aux thèmes et aux actions associées :

	Axe usages associatifs de l'internet
	Axe Internet et développement
	Axe " internet équitable "
	Autre: .........................................

Annuaire OUI

J'accepte de figurer sur l'annuaire : oui - non
(seule sera indiquée une adresse de courrier électronique, permettant à des correspondants éventuels d'entrer en contact).
Texte de présentation :	.......................................................................................
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Si possible joindre une photo papier ou mieux en fichier jpeg

Je désire adhérer ou renouveler mon adhésion pour 1 an à l'Observatoire des Usages de l'Internet et joins le montant de ma cotisation, soit :

- 10 Euros pour une personne physique.
- 50 Euros pour une personne morale.

L'O.U.I. m'adressera par mél un accusé de réception.

Je souhaite en outre recevoir un reçu fiscal par voie postale : oui - non

Date :

Signature :

Joindre à votre inscription un chèque à l'ordre de O.U.I., à l'adresse suivante :

"Observatoire des Usages de l'Internet" c/o Michel Elie
894 avenue de Rouargues 34980 Saint Clément de Rivière
© - O.U.I. 2001-2003
Contacts : info@oui.net